ชื่อ - นามสกุล (Full Name):	*
อีเมล์ ที่ใช้ในการสั่งซื้อ(Email) :	*
เบอร์โทรศัพท์ (Phone) :	*

   ชำระเงินเข้าบัญชี (Bank Account)

ธนาคาร ชื่อบัญชี สาขา เลขที่บัญชี   ธนาคารกสิกรไทย นายพิสันติ์ กิตติพลกุล ถ.เทพารักษ 259-2-46563-3   ธนาคารกรุงเทพ นายพิสันติ์ กิตติพลกุล ถ.รัชดา-สี่แยกสาธุฯ 195-4-20094-3   ธนาคารไทยพาณิชย์ นายพิสันติ์ กิตติพลกุล ถ.ประชาอุทิศ 134-2-22493-4

จำนวนเงิน (Amount) :	*
วันที่ชำระเงิน (Date of Payment) :	* (dd-mm-yyyy)
เวลาโดยประมาณ (Time):	*(hh:mm)
หมายเหตุ (Remark):
รูป Slip :	* (ไฟล์ jpeg, gif  เท่านั้น ขนาดไม่เกิน 100 Kb)

....................................................................................................................

ไอดอลชอป / Idol-Shop
สำนักงานใหญ่ Head Office 55/20 ถ.เทพารักษ์ ต.บางเมือง อ.เมือง จ.สมุทรปราการ 10270
55/20 Thaeparak Rd., Bangmueng, Mueng, Samutprakarn 10270
Tel : +66 (08) 5220-7735 +66 (08) 4080-3456
Fax : +66 (0) 2759-5395
Website: www.Idol-Shop.com   E-mail: sales@Idol-Shop.com